工伤认定申请书 （用人单位不配合申请工伤认定用）

文书格式

工伤认定申请书

（用人单位不配合申请工伤认定用）

申请人姓名，性别，出生时间，族别，籍贯，居所，公民身份号码，联系电话。

被申请人名称，住所地，统一社会信用代码，联系电话。

法定代表人（或负责人）姓名，职务。

请求事项

请求依法认定申请人于×年×月×日所受之伤属工伤。

事实与理由

……

此致

×××县（市）人事劳动和社会保障局

申请人（签名捺印）

年  月  日

［书写说明］

1、文书名称为“工伤认定申请书”

2、当事人栏:申请人的身份状况，申请人是工伤职工本人或工亡职工的近亲属。具体应写明申请人的姓名，性别，出生时间，族别，籍贯，居所，公民身份号码，联系电话。

被申请人一栏，写明用人单位全称，住所地，统一社会信用代码，联系电话。有明确的被申请人是提出工伤认定的必备条件之一，所以对用人单位身份情况的书写应当尽量完整。

2、请求事项：请求事项是申请的最终目的，请求必须明确清楚，一般表达为“请求依法认定申请人于×年×月×日所受之伤属工伤”。

3、事实和理由。事实和理由是提出工伤认定的申请的核心，旨在以实现请求事项为目的进行明确的叙事和说理。如：申请人与被申请人于×年×月×日订立书面劳动合同（或者自×年×月×日起未订立书面劳动合同，形成事实上的劳动关系），是否参加工伤保险，申请人于×年×月×日在从事用人单位安排的工作过程中受伤（描述受伤的原因及过程），住院治疗及医院诊断结果……。由于被申请人未履行主动申请工伤认定的义务，且拒不配合申请人办理工伤认定手续，据此，特提出申请，请求请求依法认定申请人于×年×月×日所受之伤属工伤根。

尾部：

1.致送机关，分两行写:"此致×××人事劳动和社会保障局。"

2.右下方写申请人栏书写申请人的姓名并捺印。写明具体的年月日。